Relatório CENIPA - Acidente vôo 1907

Relatório da investigação sobre o acidente com o vôo 1907



Dados preliminares sobre a colisão entre o Boeing da Gol e o jato Legacy divulgados pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (Cenipa)


Investigação deve durar dez meses


Fase 1: Coleta de Dados (45 dias)
Fase 2: Análise (90 dias)
Fase 3: Conclusões Preliminares e Rascunhos (120 dias)
Fase 4: Conclusões Finais e Recomendações (30 dias)
Fase 5: Relatório Final (30 dias)


Os fatos


1. O plano de vôo apresentado, para a aeronave N600XL (o jato Legacy), partindo de São José dos Campos para Manaus, solicitou o nível de vôo 370, até a vertical de Brasília. De Brasília até o fixo TERES, foi solicitado o nível de vôo 360. Do fixo TERES até Manaus, foi solicitado o nível de vôo 380. O N600XL decolou às 14h51 (horário de Brasília) e às 15h33 (horário de Brasília) atingiu o nível de vôo 370, previsto no plano de vôo apresentado, para a primeira etapa até Brasília.Este nível de vôo foi mantido até o momento da colisão.


2. O vôo 1907, partindo de Manaus, solicitou o nível de vôo 370. Decolou às 15h35 (horário de Brasília) e atingiu o nível de vôo 370, às 15h58 (horário de Brasília), na aerovia UZ6, condições mantidas até o momento da colisão. Não ocorreram problemas de comunicação entre o vôo 1907 e os órgãos de controle durante toda a operação.Não ocorreu nenhum tipo de perda de contato radar pelo Centro Amazônico com o vôo 1907, até sua transferência para o Centro Brasília.


Controle de Tráfego Aéreo


Às 15h51 (horário de Brasília), houve o último contato bilateral do N600XL com o Centro Brasília. (Freq. 125.05 MHz)Às 15h55, o N600XL sobrevoou a vertical do VOR de Brasília, mantendo o nível de vôo 370 e ingressando na aerovia UZ6, sem solicitar ou receber qualquer instrução do Centro Brasília.Às 16h02, houve a perda de informações do radar secundário com o N600XL, que apresenta ao controlador, com precisão, a informação de altitude. Entre 15h51 (horário de Brasília) e 16h26 (horário de Brasília), não houve qualquer tentativa de contato, nem por parte do N600XL, nem por parte do Centro Brasília. Às 16h30 (horário de Brasília) houve perda momentânea (2 minutos) do contato radar primário com o N600XL, que transmite ao controlador a posição geográfica da aeronave.


A partir das 16h26 (horário de Brasília), o Centro BR realizou sete chamadas:


16h26
16h27
16h30min40
16h30min56
16h32
16h34
16h53min39


Às 16h38 (horário de Brasília) o Centro Brasília perdeu definitivamente o contato radar primário com o N600XL, até sua transferência para o Centro Amazônico. Ás 16h53min39 (horário de Brasília), o Centro Brasília fez a última chamada, às cegas, informando ao N600XL para chamar o Centro Amazônico, fornecendo duas freqüências: 123.32Mhz e alternativa 126.45Mhz.


Vôo do N600XL


O N600XL, às 16h48min16 (horário de Brasília), iniciou uma série de 12 chamadas ao Centro Brasília:


16h48min16
16h48min40
16h49min33
16h50min08
16h50min28
16h50min48
16h51min08
16h51min24
16h51min41
16h52min10
16h52min42
16h52min59


Às 16h53min39 (horário de Brasília), o N600XL conseguiu ouvir a última chamada do Centro Brasília, às cegas, orientando a chamar o Centro Amazônico, sem conseguir copiar as freqüências. Às 16h53min57 (horário de Brasília), o N600XL respondeu ao Centro Brasília pedindo para que fossem repetidos os decimais da primeira freqüência informada, pois ele não conseguiu copiá-los. O Centro não recebeu esta mensagem.Após este momento, o N600XL realizou mais sete chamadas ao Centro Brasília:


16h54min16
16h54min40
16h55min00
16h55min43
16h56min41
16h56min53
16h55min16


Às 16h56min54 (horário de Brasília) ocorre a colisão.


Considerações gerais


Não ocorreu nenhuma perda de contato radar pelo Centro Amazônico com o vôo 1907, até sua transferência para o Centro Brasília. Não há registros de solicitação do N600XL aos órgãos de controle, para realizar mudança de nível, após ter atingido o nível de vôo 370.


Não há registros de nenhuma instrução do controle ao N600XL, no sentido de que fossem realizadas mudanças de nível, após o último contato bilateral bem sucedido entre aquela aeronave e o Centro Brasília.As aeronaves encontraram-se, na aerovia UZ6, em direções opostas, no nível de vôo 370. O sistema TCAS (Sistema embarcado para evitar Colisão em Vôo), existente em ambas as aeronaves, não emitiu nenhum aviso de alerta de tráfego ou de instrução para ação evasiva, para as respectivas tripulações, no sentido de evitar a colisão.Não houve manifestação, por nenhuma das tripulações, referente a uma possível percepção visual prévia da aproximação das aeronaves.Não ocorreu nenhuma tentativa de ação ou manobra evasiva, de acordo com os dados existentes nos gravadores de vôo. Às 16h56min54 (horário de Brasília) houve uma COLISÃO, possivelmente, entre a asa esquerda do N600XL e a asa esquerda do vôo 1907.O vôo 1907, após a colisão, ficou incontrolável aos pilotos, iniciando imediato mergulho até o solo.Os gravadores de dados de vôo (CVR e DFDR) do vôo 1907 tiveram o seu funcionamento interrompido a 7887ft de altitude.Após este momento, o N600XL realizou 09 (nove) chamadas ao Centro Brasília:


16h57min47
16h58min09
16h58min47
17h02min40
17h03min11
17h03min41
17h03min50
17h04min03


Às 16h59min50 (horário de Brasília), aproximadamente três minutos após a colisão, o Centro Amazônico passou a receber informações do radar secundário, com altimetria precisa e código de identificação alocado ao N600XL. Às 17h00min30 (horário de Brasília), o Centro Amazônico realizou uma chamada ao N600XL, sem obter resposta.Às 17h01min22 (horário de Brasília) O N600XL tentou estabelecer comunicação com o Centro Amazônico, através do Polar 71, solicitando coordenação para realizar um pouso no Campo de Provas Brig. Veloso. Às 17h02min10 (horário de Brasília), o Centro Amazônico passou a receber informações do radar secundário, oriundas da troca do código transponder do N600XL, para 7700 (EMERGÊNCIA).Às 17h03min11 (horário de Brasília) o N600XL, após a colisão, declarou EMERGÊNCIA, sem conseguir comunicação com o Centro Brasília, e iniciou procedimentos para realizar um pouso de emergência.O Centro Amazônico realizou mais quatro chamadas ao N600XL, sem obter resposta:


17h10min41
17h10min50
17h11min00
17h12min44


Às 17h13min16 (horário de Brasília) o Polar 71 estabeleceu comunicação com o Centro Amazônico declarando a situação de EMERGÊNCIA do N600XL.


Ações realizadas


Recuperação dos dados dos registradores de vôo do N600XL e do vôo 1907.Entrevistas e exames médicos com os tripulantes do Legacy. (02/10)Solicitados todos os dados registrados pelo Controle de Tráfego Aéreo, relativos a ocorrência. (02/10)Testes preliminares de equipamentos na anv. Legacy (07/10/06).Verificação dos destroços do 737-800, no local do acidente.Leitura e processamento dos dados dos registradores de vôo, de ambas as aeronaves, exceto o registrador de voz (CVR), do vôo 1907, no TSB Ottawa, Canadá. Análise preliminar das gravações e transcrições das comunicações entre as aeronaves e órgãos de controle. Verificação dos equipamentos retirados dos destroços do vôo 1907.Envio do registrador de voz (CVR) do vôo 1907 para o Laboratório do TSB, Ottawa, Canadá.Verificação dos dados, relativos a visualização radar, registrados pelos órgãos de controle do espaço aéreo, com trabalhos realizados nas dependências do CINDACTA 1, em Brasília, e nas dependências do CINDACTA 4, em Manaus.


Próximas ações


Análises dos equipamentos de rádio e navegação, comunicação, transponder e TCAS, das aeronaves, a serem realizadas em laboratório. Entrevistas com os controladores de Tráfego Aéreo.Trabalhos relativos ao tráfego aéreo, a serem realizados nos EUA, a convite do FAA, para análise, dentre outros assuntos, das normas e pré-requisitos para pilotos americanos voarem no exterior.Trabalhos e entrevistas com os operadores.


Resumo da situação atual


Coleta de dados ainda não completada e análises iniciadas para pontos focais, dentre outros, relacionados a:Funcionamento do Transponder e equipamentos de rádio e navegação da aeronave N600XL;Conhecimento e preparo previstos aos pilotos do N600XL, para a realização do vôo no Brasil;Aspectos relativos a normas e procedimentos do Controle de Tráfego Aéreo, atualmente em uso no Brasil e no mundo;Sistemas e equipamentos de comunicações e sistema de vigilância do Controle de Tráfego Aéreo.No momento, qualquer conclusão será prematuraRecomendações poderão ser emitidas, antes da conclusão final do processo de investigação.Dados factuais e recomendações de segurança de vôo, serão informados ao público.

Transcrição completa do relatório do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (Cenipa)